“得了癌癥，還可以買(mǎi)商保嗎？”

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保體系在保障覆蓋范圍方面取得顯著進(jìn)展，多種昂貴腫瘤靶向藥被納入醫(yī)保乙類(lèi)目錄。但“覆蓋不等于可及”，一份由中疾控慢病中心、昆山杜克大學(xué)等機(jī)構(gòu)研究人員共同發(fā)布的最新研究揭示，在我國(guó)部分癌癥治療中，患者的自付比例已經(jīng)接近或超過(guò)50%。伴隨“帶癌生存”群體逐漸增多，患者們逐漸將目光投向商保。

盡管在談及商業(yè)健康保險(xiǎn)（下稱(chēng)“健康險(xiǎn)”）對(duì)創(chuàng)新藥的賠付時(shí)，大量的行業(yè)數(shù)據(jù)顯示腫瘤治療藥物長(zhǎng)年占據(jù)“半壁江山”，但以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)僅服務(wù)“投保后患病”人群；惠民保作為極少數(shù)接受惡性腫瘤患者投保的險(xiǎn)種，既往癌癥的相關(guān)治療費(fèi)用也往往被排除在賠付之外。

與此同時(shí)，保費(fèi)規(guī)模增速仍然低于市場(chǎng)預(yù)期的健康險(xiǎn)行業(yè)也正在尋找新的增量，供需雙方的訴求在一類(lèi)小眾“帶病體”險(xiǎn)種中產(chǎn)生交集——腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)。

不過(guò)，創(chuàng)新的落地舉步維艱。“產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)都很艱難。更難的是，好不容易推出的產(chǎn)品賣(mài)不出去。”一名專(zhuān)病保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的保司人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。

“賣(mài)不出去”的背后有多重原因，其中最為迫切和根本的原因就是“進(jìn)院難”。

第一財(cái)經(jīng)多方了解到，繼打開(kāi)醫(yī)保部門(mén)的多項(xiàng)支持政策后，上海正在謀劃商保公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的“破冰”之舉，破冰的“切口”之一就是復(fù)發(fā)險(xiǎn)。近期，“商保不得進(jìn)院宣傳”的要求出現(xiàn)松動(dòng)。

“有公立醫(yī)院反饋說(shuō)，已經(jīng)收到通知，可以在醫(yī)院內(nèi)擺放商保宣傳易拉寶。但目前這一做法還處于試點(diǎn)摸索階段。我們了解到的是針對(duì)從產(chǎn)品研發(fā)階段就獲得相關(guān)醫(yī)療行政主管單位支持的個(gè)別復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品。”一名接近上海金融監(jiān)管部門(mén)的受訪人士表示。

定價(jià)難

“帶病體保險(xiǎn)發(fā)展到一定階段后，勢(shì)必會(huì)朝著為特定疾病群體提供更精準(zhǔn)的保障發(fā)展，兩類(lèi)產(chǎn)品應(yīng)該兼而有之——一類(lèi)是保障疾病廣度更大的醫(yī)療險(xiǎn)，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)；另一個(gè)是在特定疾病領(lǐng)域保障責(zé)任更深的專(zhuān)病險(xiǎn)，如腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)。目前來(lái)看，前者已達(dá)到幾百億的市場(chǎng)規(guī)模，后者才剛剛幾個(gè)億。”一名受訪健康險(xiǎn)業(yè)界專(zhuān)家感慨稱(chēng)。

專(zhuān)病險(xiǎn)是一類(lèi)“特定需求定制型”保險(xiǎn)，包括針對(duì)高發(fā)癌癥愈后復(fù)發(fā)險(xiǎn)，高血壓、糖尿病群體專(zhuān)屬醫(yī)療險(xiǎn)等。其中，復(fù)發(fā)險(xiǎn)即針對(duì)確診并已接受某重大疾病治療，但存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

如果將2021年視作帶病體保險(xiǎn)的元年，某壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)負(fù)責(zé)人高捷（化名）認(rèn)為，在這近5年的時(shí)間里，專(zhuān)病險(xiǎn)的發(fā)展一路坎坷。“如今市場(chǎng)上有成熟專(zhuān)病險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋的重大疾病和五年前相比，無(wú)甚區(qū)別。即便是這一細(xì)分市場(chǎng)的‘元老級(jí)選手’、占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位的腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)，至今也僅覆蓋了甲狀腺癌、乳腺癌等少數(shù)癌種的部分患者。”

健康險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)遵循“大數(shù)法則”，即通過(guò)目標(biāo)客戶健康風(fēng)險(xiǎn)的畫(huà)像預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、未來(lái)的出險(xiǎn)概率和賠付金額，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)。

這一法則同樣適用于復(fù)發(fā)險(xiǎn)。但一個(gè)顯然易見(jiàn)的問(wèn)題在于：其他的健康險(xiǎn)產(chǎn)品可以通過(guò)吸納“健康體”，擴(kuò)大承保人群和保費(fèi)規(guī)模，去分散“非標(biāo)體”的賠付風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)發(fā)險(xiǎn)卻需要在患病群體中“賭疾病復(fù)發(fā)率和生存率”，更不要說(shuō)客戶承保的期待“更深更沉”。

換言之，一份不便宜的專(zhuān)病保險(xiǎn)，到底能解決多少患者關(guān)心的痛點(diǎn)，決定了該產(chǎn)品是否被需求市場(chǎng)買(mǎi)單；但如若更大程度上滿足患者，乃至醫(yī)院和藥企的期待，在多名受訪保司人士看來(lái)，難點(diǎn)并非是“產(chǎn)品設(shè)計(jì)不出來(lái)”，而是保費(fèi)的可支付性和客戶可拓展性不高。也正因?yàn)椤岸▋r(jià)不可過(guò)高”，目前市面上的復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障責(zé)任設(shè)計(jì)趨于保守。

獲客難

“站在保司視角，最困難的不是定價(jià)，而是怎么將產(chǎn)品賣(mài)出去。”商涌科技副總裁黃可望參與過(guò)數(shù)款復(fù)發(fā)險(xiǎn)研發(fā)，他在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)提到。

拋開(kāi)癌癥患者為復(fù)發(fā)險(xiǎn)買(mǎi)單的主觀意愿不談，單就“產(chǎn)品如何觸達(dá)消費(fèi)者”已讓保司頭疼不已。“盡管互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為健康險(xiǎn)銷(xiāo)售的主要渠道，但鮮少有代理人在線上售賣(mài)復(fù)發(fā)險(xiǎn)。而在線下，保司直接去醫(yī)院賣(mài)保險(xiǎn)，是不符合合規(guī)要求的。”黃可望說(shuō)。

據(jù)其觀察，目前，普通百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率僅在30%~40%，銷(xiāo)售成本則達(dá)到5成甚至更高，這一“高銷(xiāo)售成本—低賠付率”的趨勢(shì)在復(fù)發(fā)險(xiǎn)市場(chǎng)可能更為突出。

“以上海為例，全市每年乳腺癌復(fù)發(fā)的人群僅約6000人。在如此小的人群基數(shù)下，復(fù)發(fā)險(xiǎn)能夠覆蓋其中15%~20%的人群已經(jīng)不易。”一名受訪商保行業(yè)人士認(rèn)為，在銷(xiāo)售難以起量而銷(xiāo)售成本高昂的背景下，保司多重控費(fèi)手段無(wú)法施展，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必升高。這也導(dǎo)致復(fù)發(fā)險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展后，無(wú)論是覆蓋重大疾病種類(lèi)還是“入局”保司、產(chǎn)品數(shù)量和市場(chǎng)規(guī)模，均沒(méi)有出現(xiàn)顯著變化。

高捷進(jìn)一步提到，專(zhuān)病險(xiǎn)或者復(fù)發(fā)險(xiǎn)要想運(yùn)營(yíng)后“有產(chǎn)出”“可持續(xù)”，不僅需要獲得患者人群，還需要獲得醫(yī)院和藥企的認(rèn)可，通過(guò)讓患者及時(shí)、規(guī)范性地接受診療，獲得最適宜的先進(jìn)治療手段和創(chuàng)新藥品，以控制未來(lái)的賠付風(fēng)險(xiǎn)。

“這需要尋找利益共同點(diǎn)。”高捷說(shuō)，比如醫(yī)院希望腫瘤患者可以在疾病初期就接受規(guī)范性治療并定期隨訪，這需要復(fù)發(fā)險(xiǎn)拓展病程管理的責(zé)任功能；創(chuàng)新藥械企業(yè)關(guān)注非醫(yī)保用藥能通過(guò)商保觸達(dá)患者。如果復(fù)發(fā)險(xiǎn)可以提升藥械產(chǎn)品的銷(xiāo)量，藥企也愿意為患者帶來(lái)折扣，乃至參與到復(fù)發(fā)險(xiǎn)的銷(xiāo)售、推廣之中。

打通醫(yī)療數(shù)據(jù)

早些年，保司通過(guò)患者社區(qū)等觸及疾病群體、獲取數(shù)據(jù)的路徑過(guò)于低效，且數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可轉(zhuǎn)化率不高。在此背景下，近一年多以來(lái)，一些保司重新將目光錨向醫(yī)院。

“設(shè)計(jì)一款腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)需要大量的患者數(shù)據(jù)樣本。”黃可望介紹說(shuō)，除了保司已承保的老客戶經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很重要的一部分?jǐn)?shù)據(jù)都隱藏在醫(yī)療體系內(nèi)。

“比如，保司通過(guò)獲取與其合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療和患者出院后隨訪數(shù)據(jù)，以評(píng)估同一癌種下，不同分期分型患者在不同醫(yī)療資源區(qū)域的疾病復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后的費(fèi)用趨勢(shì)以及創(chuàng)新藥物可及性、藥物組合和醫(yī)療干預(yù)方式的差異對(duì)于疾病進(jìn)展的影響等，進(jìn)而劃定定額給付的賠付區(qū)間或者可報(bào)銷(xiāo)的責(zé)任范圍。”黃可望說(shuō)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的開(kāi)放程度和可獲取難度、醫(yī)療體系的治療規(guī)范性與隨訪管理水平以及保司能否參與到患者全病程管理，事關(guān)復(fù)發(fā)險(xiǎn)的定價(jià)與運(yùn)行。

8月初，上海市發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》提出“深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制”，將公共數(shù)據(jù)開(kāi)放的口子從醫(yī)保領(lǐng)域制度性地延伸至醫(yī)療領(lǐng)域。

該文件為腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)等一眾專(zhuān)病險(xiǎn)的研發(fā)進(jìn)一步明確了醫(yī)療數(shù)據(jù)支持路徑：支持保險(xiǎn)公司在安全可控環(huán)境下訪問(wèn)衛(wèi)生健康歷史數(shù)據(jù)，收集分析理賠環(huán)節(jié)的診療信息具體名目和醫(yī)療費(fèi)用具體明細(xì)信息，為特定群體、特定風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)防控提供支持。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)放可以幫助保司了解不同疾病的發(fā)生率以及治療費(fèi)用，但對(duì)于特定疾病的復(fù)發(fā)險(xiǎn)而言，醫(yī)療數(shù)據(jù)的開(kāi)放更為關(guān)鍵。”前述接近上海金融監(jiān)管部門(mén)的受訪人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。

第一財(cái)經(jīng)從一名醫(yī)療領(lǐng)域人士處了解到，目前，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心支持下，上海臨床創(chuàng)新轉(zhuǎn)化研究院（下稱(chēng)“臨轉(zhuǎn)院”）已與多家保司開(kāi)展商保領(lǐng)域的研發(fā)合作，商保合規(guī)獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)的路徑正在逐漸打通。

在上海，申康中心負(fù)責(zé)管理37家頭部三甲醫(yī)院及市級(jí)醫(yī)院，這些醫(yī)院聚集了大多數(shù)在滬接受腫瘤治療的患者。數(shù)據(jù)開(kāi)放的機(jī)制搭建后，如何提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的可用性是下一步需要解決的難題。

“一方面，是腫瘤隨訪數(shù)據(jù)總量不足、保司可獲得的數(shù)據(jù)相對(duì)有限；另一方面，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也不盡然符合商保精算需求。比如，醫(yī)生對(duì)于患者是否需要去醫(yī)院治療的評(píng)估精度與保險(xiǎn)行業(yè)的精算精度，并不一致。”長(zhǎng)期擔(dān)任健康險(xiǎn)精算師的王超（化名）告訴第一財(cái)經(jīng)。

在他看來(lái)，相較于讓“醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)迎合商保需求進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)整”，更為現(xiàn)實(shí)的路徑是進(jìn)一步暢通商保“進(jìn)院”途徑。

“進(jìn)院”的突破

令市場(chǎng)為之一振的是，近期，“商保不得進(jìn)院宣傳”的要求在上海出現(xiàn)了試點(diǎn)性松動(dòng)。

6月中旬，太平洋健康險(xiǎn)與臨轉(zhuǎn)院共同發(fā)布了一款術(shù)前可投保的乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)“申愛(ài)保”，該產(chǎn)品依托上海三甲醫(yī)院真實(shí)診療數(shù)據(jù)建模，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)上海市科委發(fā)布的“上海新優(yōu)藥械”清單中符合相關(guān)適應(yīng)證的創(chuàng)新藥的“全覆蓋”。

在前述接近上海金融監(jiān)管部門(mén)的受訪人士看來(lái)，該合作案例的最大示范價(jià)值在于“讓復(fù)發(fā)險(xiǎn)有渠道銷(xiāo)售出去”。

“過(guò)去，無(wú)論是從醫(yī)院監(jiān)管維度還是保司合規(guī)性要求，健康險(xiǎn)均難以在院內(nèi)宣傳和銷(xiāo)售。此次，申康中心作為上海頭部公立醫(yī)院的管理單位，從商保產(chǎn)品研發(fā)到上市推廣都進(jìn)行了支持，尤其是允許保司在其所管轄的醫(yī)院擺放該產(chǎn)品宣傳易拉寶的做法，突破性很大。”該受訪人士說(shuō)。

一名上海健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)界人士也對(duì)第一財(cái)經(jīng)作出佐證。他表示，目前，在部分上海三級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)，已可以看到相關(guān)復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品的宣傳物料。這背后需要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

這些醫(yī)院之所以支持商保“進(jìn)院”，一定程度上是因?yàn)殡p方訴求有共同之處。該產(chǎn)業(yè)界人士表示，癌癥管理不應(yīng)止步于治療階段。目前，上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也在探索腫瘤隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理的方法和機(jī)制。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是支付支持方，也是聯(lián)動(dòng)院外管理、激勵(lì)患者積極參與的關(guān)鍵渠道。

當(dāng)“獲客難”“定價(jià)難”等掣肘行業(yè)發(fā)展的堵點(diǎn)問(wèn)題疏通后，多名受訪業(yè)界人士提出，仍需理性看待該市場(chǎng)的拓展空間。

“首先，這類(lèi)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)比傳統(tǒng)健康險(xiǎn)更依賴于臨床醫(yī)療和生物醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步。其次，以乳腺癌為例，在經(jīng)過(guò)近三五年發(fā)展后，該病種復(fù)發(fā)險(xiǎn)目前的市場(chǎng)增量主要來(lái)自于每年新發(fā)病例。所以，復(fù)發(fā)險(xiǎn)市場(chǎng)的拓寬還取決于能否覆蓋到更多癌種和更多疾病領(lǐng)域。比如，心腦血管疾病同樣存在復(fù)發(fā)或持續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但這類(lèi)與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)特征不同，相關(guān)產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)管理存在新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。”太平洋健康險(xiǎn)相關(guān)受訪人士說(shuō)。

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