【編者按】

經歷了三年的增長放緩后，中國商業健康保險市場在去年展現出回暖態勢，并有望在今年突破萬億規模大關。但當市場重拾增長動能后，結構性轉型依然迫在眉睫——從“保健康人”轉向“保人健康”。

“保人健康”即讓商保覆蓋數量龐大的、患有既往癥或慢性病的“帶病體”人群，而“帶病體”保險的成長既事關多層次醫療保障體系構建，也事關創新藥發展。

今年8月，上海率先發布《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》（下稱“新十八條”），提出“鼓勵保險機構按照風險可控、商業可持續原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍”。

“帶病體”保險市場的發展相較于傳統健康險產品更需要政策端的支持。那么，上海是如何集多部門合力，推動市場差異化創新？當更多“帶病體”被納入商保保障范圍內，對于創新藥械企業銷售“放量”作用幾何？從個險到團險，從普惠性保險到中高端保險，上海如何構建多層次多元化的健康險市場？第一財經近期就這些問題展開調研和探討。

（2024年，惠民保和百萬醫療險貢獻了商保對創新藥械支付的近四成金額，支付規模合計約45億元，團險的貢獻額占比不到一成，10億元左右。攝影記者/任玉明）

“近一年多來，不少創新藥企業都對我們提出過通過團險渠道拓展市場的想法。”一名商業健康險產業界人士對第一財經記者表示。

這樣的想法有其合理性。盡管團險市場的絕對規模更大，但與百萬醫療險、惠民保等高杠桿、低使用頻率的個險產品不同，團險長期定位為常見病而非大病報銷。低起付線和低封頂線，加之社會醫療費用，尤其是門診費用不斷上漲，團險產品的賠付率已普遍達到70％～80％區間，“生存”而非“責任拓展”是團險行業當前的主要關切。

與此同時，伴隨企業經營壓力增大，供給側陷入價格戰，團險規模增速也開始放緩。

今年8月初，上海發布的“新十八條”中明確提出，鼓勵開發“覆蓋創新藥械費用保障”的團體健康保險產品，并首次允許醫保個人賬戶支付符合條件的團險產品，以探索創新型團險產品由單位與員工“共付”的方式。

面對定位有別、保費增速放緩和賠付率上升的三重掣肘，團險市場如何為創新藥械圈出一塊空地？在接近1萬億元的商業健康險市場，團險對于發展創新藥械有哪些獨特價值？

高賠付、低增速

籌資規模決定支付能力。隨著“商保支持創新藥械”的信號日漸明確，創新藥企業開始發現，市場規模相當于百萬醫療險和惠民保綜合的團險市場，似乎還沒有被挖掘。

從商業健康險的保費結構來看，疾病險和醫療險占比相當，合計達到商業健康險九成規模。相較于定額給付型的重疾險，醫療險構成了近年來商保直接用來支付創新藥械的主體。

根據中國保險行業協會相關數據統計，截至2023年，我國團險的年保費規模已超過1000億元，在商業醫療保險市場上占比近三成。

但在賠付上，根據中再壽險等機構發布的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年，惠民保和百萬醫療險貢獻了商保對創新藥械支付的近四成金額，支付規模合計約45億元，團險的貢獻額占比不到一成，10億元左右。截至目前，國內市場上幾乎從未出現過單獨涵蓋特藥責任（“特藥”即特殊藥品目錄，為商保公司風控手段，通常納入治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切的創新藥、原研藥和海外新藥等）或目錄的團險產品。

團險是除惠民保外，對于投保人健康限制最少的險種，覆蓋相當比例的帶病體人群，兼具“共濟”特征，“逆向選擇”風險較小。隨著門診慢特病病種目錄穩步擴大和“國談藥”單獨支付政策完善，近年來越來越多創新藥在門診使用，但個險產品卻鮮少涵蓋門診責任。

面對“帶病體”門診用藥的商保保障缺口，以及個險市場上創新藥械的銷售放量進入平臺期，創新藥企逐漸將視線投向了團險。

與此同時，團險市場存在“二八法則”，也即20%大型企業客戶支付了80%的保費，這些團險所覆蓋的企業白領普遍健康意識強、支付能力好，對高值藥械、原研藥和創新療法的接受度高，他們高度契合藥械企業的銷售需求。

“但心有余而力不足。”艾社康研究咨詢部副總監張強長期關注商保藥品目錄準入與團險市場，他對第一財經表示，企業預算是整個團險市場最重要的影響方。受宏觀經濟環境影響，近兩年，不少中小型企業，乃至一些國有企業，開始縮減團險預算。

近年來，由于市場競爭和企業預算收緊等因素疊加影響，經營團體業務的保司面臨的賠付壓力巨大，但市場保費規模增速卻趨于放緩。在企業降本增效的背景下，中小企業投保意愿有所回落，而供給側產品“價值戰”趨勢則有所抬升。

“團險定價基于經驗費率等因素，近年來，醫療費用支出的上漲導致團險的賠付和保費聯動增長。一些大型企業開始在確保員工福利基本不變、維持原有預算的情況下，尋求保費更低的產品方案，這在某種程度上加劇供給側的價格競爭。”太保健康險團險相關負責人在接受第一財經采訪時提到，要想擺脫“內卷”，應聚焦市場增量。

根據張強團隊調研結果，2018~2023年間，團險保費規模的年復合增長率在11％左右，遠低于“成長期”的百萬醫療險（40％）和惠民保（105％）。

市場增速放緩進一步加劇團險運營壓力。多名受訪保司人士表示，由于聚焦“小額高頻”的保障責任，即便是在早些年，團險賠付率也達到75％左右。2024年，醫療機構就診量的復蘇和企業員工健康意識的增強，導致團險賠付率明顯抬升，有些企業賠付率甚至上漲了20個百分點。今年，團險市場的平均賠付率預計有所回落，但可能仍然達到80％的區間。

“二次報銷型”團險改革勢在必行

“如果延續此前團險產品形態，高賠付率之下很難將創新藥的保障責任加進去，但團險改革勢在必行。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來說。

朱銘來接受第一財經采訪時，直接提出了團險面臨的問題：長期以來，團險產品為企業“全額埋單”且存在起付線低、“醫保二次報銷”等賠付特征，伴隨企業員工中亞健康和帶病群體增多，在各地門診醫保控費情況不一和商保難以對醫療行為進行有效干預的背景下，員工可能會過于頻繁使用團險報銷額度去購買小病、慢病用藥或做相關檢驗檢查，進而導致醫療費用濫用以及醫保和商保支付壓力的雙重增長。

而從員工自身出發，朱銘來進一步表示，在保額基本恒定的情況下，當保費支出集中在“小額醫療”上，員工一旦出現重大疾病，將難以通過團險獲得充分保障。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡也認為，長期以來，在中國市場上，以大病保障為主的商業健康險產品，主要是基于個人自主選擇。企業團險更多是為雇員提供有限度的保障，以門診的二次報銷為主。但隨著健康險市場進入周期底部，由于個人的購買意愿和能力都明顯受限，個險已經很難再獲得高增長。雖然在降本增效的壓力下，企業的福利開支也面臨收縮，但團險市場仍有穩定性。換言之，如果能基于團險的基本盤來做醫療保障的升級，比讓個人直接支付“要容易得多”。

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