行業高賠付率下，要推動團險市場加大對創新藥械的保障覆蓋并不容易，但不破不立。

8月初，上海發布《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》（下稱“新十八條”），為團險發展打開政策空間：鼓勵開發覆蓋創新藥械費用保障、與基本醫保同步結算的團體健康保險產品；允許使用企業員工醫保個人賬戶歷年結余資金用以支付符合要求的團險產品。

第一財經獨家了解到，目前，在上海醫保及金融監管等多部門指導下，上海頭部商業健康險公司（下稱“保司”）正在聯合研發新型團險產品，并以此為樣板制定新型團險示范性條款。目前，數款創新產品已進入最后攻堅階段，預計與示范性條款一起，在今年下半年同步面市。

據多名深度參與到相關工作的保司人士透露，新型團險產品會引入團險版商保藥品目錄，聚焦醫保外保障責任，探索共保體等風險共擔機制，并有望在企業員工家屬保障責任拓寬、個人醫療費用“封頂”等方面進行試點探索。

“新型團險產品并非對存量市場產品的替代。我們希望，在企業尋求員工福利升級，創新藥械企業拓展支付渠道，保司找到‘價格戰’以外的新賣點，以及政府部門希望團險更好發揮商保錯位保障價值等多方訴求之間，并在保障參保人日常醫療需求和應對大額醫療風險之間，探索出一個‘最大公約數’，為市場帶來新的可能性。”上海醫保局相關負責人告訴第一財經記者。

增設團險版商保目錄

“我們希望以示范性條例和標準化的新型團險產品為行業提供創新指引。對于新型團險產品的具體形態，我們堅持市場自主探索，但在探索方向上至少有兩點是明確的：一是緊密圍繞創新藥械費用保障。以目錄的形式，對創新藥實現直接支付；二是在保障責任上，與基本醫保進行銜接，實現錯位保障。”前述上海醫保局相關負責人表示。

也就是說，在上海的商保創新中，團險版商保目錄并非一個標準答案，也不會由監管部門“框定”選擇范疇，而是保司在綜合自身產品定位、定價企業支付方需求等因素之后，各自確定保障清單。

第一財經了解到，目前，太平洋健康險、中國人保、平安保險和中國人壽等多家保司均參與到該示范條例的制訂中，其中部分保司的數款產品正在產品精算和責任評估，待上市的這幾款新型團險示范性產品在“藥品目錄”所涉藥品種類和數量存在差異。

前述受訪上海醫保局相關負責人表示，盡管政策倡導的方向希望團險版商保藥品目錄以覆蓋更多創新藥械為目標，但一方面藥品的創新性還沒有一個統一的評價尺度，另一方面新型團險產品是純市場化的產品，其藥品目錄并不盡然會以“創新性”單一維度去衡量一款藥品是否應該納入，還需要結合企業員工的真實需求。

“我們希望團險版的藥品目錄可以不同于個險市場的特藥目錄，前者應該更契合團險門診保障的用藥需求，即以腫瘤罕見病用藥保障為輔，以慢性病用藥保障為主，同時涵蓋一些常見病的原研藥。慢病和常見病用藥金額適中，在增加企業員工福利感知的基礎上，以目錄形式對保險予以限制，還可以有效控制賠付規模。”艾社康研究咨詢部副總監張強說。

張強所提及的藥品目錄制定思路，代表著一類新型團險產品仍應基于“以慢病、常見病保障為主”，推動保司與藥械企業合作機制的創新思路。

另一類業界觀點則認為，新型團險產品應該在“保大病”中發揮更大作用，乃至可以探索基于團險的“個人自費責任封頂”。持后一類觀點者，包含此次參與上海新型團險示范性條款制定研討的保司人士。

“目前，保司在遴選團險藥品目錄時，有幾個方面的考慮：一是政策指導方向。比如，最近三年新納入基本醫保但患者自費負擔仍然較重的‘國談藥’（國家醫保談判藥品），以在滬企業研發為主，新上市后還未納入基本醫保的創新藥，后續國家醫保局出臺的商保創新藥目錄也將為新型團險產品的目錄迭代，提供參考；二是從企業客戶實際需求出發，納入一些基本醫保沒有覆蓋的原研藥、進口藥。”中國人保健康上海分公司團客部負責人張鈺告訴第一財經。

張鈺認為，伴隨新型團險產品問世，業界希望引導市場更多關注團險產品的杠桿效應。此外，一個行業共識是：在團險產品創新之初，需要警惕激進式創新而導致產品夭折。

保司對創新藥械納入后的賠付擔憂，并不完全來自員工自身。張鈺說，過往，盡管員工家屬也可以投保團險，但相關保障責任往往弱于員工本人。新型團險產品將探索職工子女、父母等近親屬與員工享有同等保障。隨著“一老一小”群體的納入，一方面增加了團險“逆選擇”風險——在自愿投保模式下，員工更傾向于為高齡和帶病親屬投保；另一方面，根據企業員工所處行業、年齡結構等因素，保司原本通過模型測算，認為理賠風險可控的高價藥品，如一些慢病用藥、罕見病用藥，其出險概率也由于保障擴面而加大。

“所以，相關保司會更謹慎地評估兩大藥品納入風險：一類是藥品適應證人群基數過多而可能帶來賠付風險明顯抬升的產品；另一類是藥品單價過高但適應證人群過小，可能帶來單次巨額賠付但員工整體獲得感不強的產品。”張鈺說。

為應對創新藥和原研藥等高價藥品納入后賠付規模增長壓力，保司需要做出取舍：比如，通過提高起付線、減少醫保內報銷責任，對原來“小額高頻”的賠付責任進行替換，又或者是提高保費。

張強表示，目前市場上普通團險產品的定價在1000~2000元的區間。據多名深度參與到新型團險示范性條例制訂中的業界人士透露，正在開展責任評估的新型團險產品或將不會過多偏離于前述價格區間。

“在納入創新藥的同時，相關保司對于新型團險產品定價和責任設計，大體兼顧了醫保參與支付后的產品惠民屬性和企業可支付性以及運營能否可持續、與存量市場產品能否形成差異化競爭優勢等因素。”一名接近上海金融監管部門的受訪人士說。

為實現科學定價，設計符合商保邏輯的產品，一名深度參與到上海新型團險產品研發中的受訪健康險產業界人士表示，相較于以企業客戶根據歷史賠付數據進行經驗定價，新型團險產品在開發中獲得了醫保大數據中心數據支持和保交所的技術支持，保司借此實現對不同類別和科目的醫療費用使用情況、不同年齡人群的就診習慣等的更精準判斷。在測算醫療醫藥賠付風險時，也兼顧到企業員工健康管理需求；通過醫保數據和多家保司經驗數據賦能，針對團險產品匹配的藥品的市場需求、臨床價值和臨床替代情況、賠付風險等開展多維度評估，同時引入再保機構，實現風險分散；最后形成的標準化產品還會根據企業支付方特征，進行一些因子調整。

太平洋健康險團險相關負責人進一步對第一財經表示，未來，新型團險產品還應進一步探索團險市場的風險減量。

該負責人提出設想：比如，企業支付方應確保新型團險產品在團體內保有一定的參保比例，同時推動企業與員工個人共同出資，借助團體優勢，分散人群風險；在賠付率管控上，保司一方面應落實政策中提及的與藥企風險共濟事宜；另一方面，應通過持續健康干預與促進，延長客戶健康狀態，降低患病風險，最終實現社會整體“健康風險減量”。

需求市場買單嗎

創新最終需要得到市場驗證。在上海此次新型團險示范性條款的制度過程中，也曾開展過企業支付方購買意愿的調研。

“參與調研的企業，對新型團險產品的期待至少有兩點：一是能否通過藥品目錄的引入，增加創新藥的可及性；二是能否為員工購買原研藥提供渠道支持。”張鈺說。

目前，關于包含創新藥械的“藥品目錄”是通過附加條款、專項責任等方式嵌入原有團險產品，還是通過推出一個全新的團險產品，讓企業在它與原有團險產品之間進行“二選一”，尚未可知。不過，多名受訪人士估計，兩種形態或并行不悖。

“無論哪一種產品形態，都存在落地挑戰：如果采取附加條款的形式，企業是否能夠并愿意留出更多團險預算？如果是以‘聚焦醫保外保障責任’的新型團險產品取代‘二次報銷型’團險產品，員工是否認可？如果企業原本的團險產品定價就在5000元左右，那么以包含額外藥品目錄但定價在2000元左右的產品去做替換，保障責任可能不增反降。”前述接近上海金融監管部門的受訪人士表示擔憂。

她表示，由于新型團險產品將與傳統團險產品“同臺競技”，如何精準錨定目標企業客戶，仍是保司需要進一步思考的課題。就目前來看，新型團險產品在存量市場上更有可能應用于中等保障水平的企業，在保費總額不發生明顯增加的情況下，給予員工更多的商保獲得感。

開發醫保個賬或為新型團險市場的推廣帶來更多可能性。根據“新十八條”，推動醫保個賬支持團體健康保險發展。

但一個不可避諱的現實是“眾口難調”。當企業內部分員工并沒有升級保障的需求，另一部分員工通過動用醫保個賬進行產品迭代的想法能否得到滿足，存在不確定性。

張鈺表示，無論是否采取新型團險產品，企業大概率均會采取統一的保費及保障責任。換句話說，如果因為選用迭代后的產品而導致保費上漲，有支付壓力的企業需要先統一員工意見，包括員工是否同意開放個賬以及員工自費比例應該定為多少。

也正因為新型團險產品仍需確保“統一投保”的基本模式，醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經表示，在職工醫保個賬用于團險支付的口子打開后，并不會出現“團險個險化”。

不過，面對存量市場的重重挑戰，在前述接近上海金融監管部門的受訪人士看來，新型團險產品更大的發展空間或在增量市場上。

“上海有1300萬的職工群體，如果按照人均1000元的保費測算，團險的市場規模也會遠超歷史存量。”張鈺也提出，還有不少企業的團險保障需求待激活。

這離不開政策助推。

根據“新十八條”，符合規定的事業單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫療保險相關的商業健康保險。

2023年7月，上海出臺支持創新藥械發展28條措施，在全國首次明確企業為全體員工購買“短期團體商業健康保險”納入5%企業所得稅稅前列支的操作辦法。這較大程度上調動了企業為職工購買商業健康險的積極性，僅2024年上半年，上海就有超過3500家企業享受了該政策。“新十八條”重申明確，鼓勵企業用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業所得稅政策。

“通過提升需求端的支付能力和供給端的產品多樣性，我們希望團險成為繼惠民保之后，商保帶動創新藥械支付的又一重要落點。”上海醫保局相關負責人對第一財經表示。

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